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wlan调查问卷

        为推动西城区家庭医生式服务工作的开展,提高家庭医生团队服务质量,更好地满足居民的需求,我们设计了调查问卷,请你在自己认为的答案选项上打√。感谢您对我们工作的支持。

1. 您的性别?


2. 您的年龄?
小于18岁 18-25岁 26-35岁 36-50岁 50-64岁 大于65岁

3. 您是否愿意接受家庭医生式服务?
愿意 有需求时才愿意 暂时不愿意

4. 您已经与社区医生签订“家庭医生式服务协议”了吗?(如答“否”,直接回答第12项)


5. 您希望得到家庭医生团队哪些方面的服务?(可多选)
健康教育和健康促进  慢性病管理  孕产妇保健管理  残疾人康复  婴幼儿保健  其它服务(出诊、送药、家庭护理等) 

6. 家庭医生团队给您提供过哪些服务?(可多选)
提供健康咨询 提供健康知识宣传 提供健康保健及疾病管理(如慢性病管理、老年保健、妇女保健、康复、转诊等)

7. 您认为家庭医生团队每次为您提供服务需要多长时间合适?
小于5min 5-10min 10-30min 大于30min

8. 您较能接受哪种家庭医生团队服务形式?
电话 上门 门诊 义诊咨询 电脑咨询

9. 您希望家庭医生团队需要哪些方面的提高?(可多选)
业务水平 服务态度 双向转诊绿色通道 服务模式

10. 您对家庭医生团队提供的服务满意吗?
满意 基本满意 不满意

11. 您对家庭医生团队服务不满意的原因?(可多选)
业务水平 服务态度 药品不全 服务模式 其他

12. 您没有与社区医生签约的原因?
不知道此事 没有需求 没吸引力 没有人找我签 其他

谢谢您的合作!

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