春节期间，白纸坊街道樱桃园社区党委书记孔露英与北京市回民医院党委办公室对接，解决了辖区内一名88岁的老年人由于春节期间身体不适，又无人照护的住院问题。在住院病房紧张的情况下，医院立即安排专科医师对老人进行了健康综合评估并建立详细的《医院-社区-居家老年康复护理项目患者健康档案》，随后通过病房协调，医护团队全程陪护，安排了住院治疗。

随着社会生活水平的逐步提高和人均寿命的逐年延长，我国已步入了人口老龄化社会，老龄化形势日益加剧，据孔露英介绍，目前樱桃园社区60岁以上老年居民2700人，其中空巢独居73人，孤寡老人4人，属于老龄化社区。老人们生病时，如果儿女不在身边，生活起居、看病住院谁来照顾成为了社区一大民生难题，尤其是健康养老问题逐渐显现，并呈现出高龄化、空巢化、失能化的特点，老年健康管理服务需求越来越显著。北京市回民医院积极响应国家号召，将白纸坊地区的老人纳入健康管理体系，积极推动医养有机结合，满足多元化、个性化的老年健康需求，创新医院-社区-居家老年康复护理服务新思路，构建预防、医疗、康复、护理、安宁疗护“五位一体”的健康养老服务新体系，开拓探索出分级诊疗、联动式健康管理服务新模式。

2009年之初，医院在健康管理方面就已经着手不断探索，形成了一支由护士组成的护理志愿团队，这只团队为辖区百姓提供了万余次的入户服务，是首批医养结合的最初模型。10年光阴，在医院全体临床科室和社区卫生服务站的共同努力及联合推动下，构建“居家为基础、社区为依托、机构为补充，医养相结合”的老年服务体系开始实施，从最初的80余人的护理团队已经逐渐扩延到拥有300余人的医护团队。探索过程中医院已经逐渐形成了一套可操作的管理体系，即专科医师和家庭医生对这些签约的老人定期进行随访及健康指导，随访形式包含入户、电话、门诊、微信等多种，并做好随访记录。专科医师同时负责这些老人的转诊工作，并在这些老人就诊时提供绿色就诊通道。

回民医院与白纸坊街道是共建单位，辖区老人的健康管理工作医院一直非常重视，在“街道吹哨 部门报到”座谈会中，医院党委朱钢书记也多次建言，希望有更好的措施将辖区老年人健康养老服务系统管理起来，此项工作也得到了白纸坊街道的大力响应，并通过党建引领业务将此项工作纳入到了医院与街道对接清单中的重点项目。医院党委不仅在双提升在职党员回社区双报到工作中积极响应各项工作安排，并向街道提供了各类医疗宣教和义诊服务，2018年顺利完成了街道制定的各项党建任务清单。

目前在医院全体临床科室和社区卫生服务站的共同努力及联合推动下，该模式得以不断完善及顺利实施，并取得了初步成效，达到了预期效果，对于填补医院-社区-居家连续性医疗服务需求的空白，探索互动式健康管理模式，进一步落实分级诊疗工作迈出了坚实的一步。