1

《领取<独生子女父母光荣证>申请书》

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原件

一式三份

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申请人夫妻双方户口本（首页、本人页及变更页）

1

复印件

1、集体户口的，提供加盖单位公章的户口本地址页复印件和本人页原件。

2、外国人提交护照原件及复印件。

3、港澳台居民提交港澳台居民身份证原件及复印件。

3

申请人夫妻双方身份证

1

复印件

现役军人提供军官证。

4

申请人结婚证

1

复印件

5

第一个子女《生育服务证》

1

原件

6

第一个子女的《出生医学证明》

1

原件

备注

1、上述材料中，提交原件的，申请人将原件交由街道计生办留存；提交复印件的，申请人应将原件交由街道计生办查验，将复印件交由街道计生办留存，街道计生办查验原件后将原件交还申请人。

2、在外国办理结婚登记的，需由我国驻该国使领馆对结婚证明材料进行认证，结婚证件经有资质的翻译公司翻译。

3、子女在国外或境外出生的，应提供国外或境外医疗机构颁发的《出生医学证明》，并经有资质的翻译公司翻译。

存档单位

存档单位联系人及电话

户籍地址

      区                街道(乡镇)               村（居）

女方

信息

姓名

身份证号

联系电话

存档单位

存档单位联系人及电话

户籍地址

      区                街道(乡镇)               村（居）

子女

信息

姓名

身份证号

年龄

户籍地址

      区                街道(乡镇)               村（居）

婚姻生育情况

1.□初婚

结婚日期：       年     月      日。

累计生育子女（含收养）数：     ，现存活子女数     。

2.□再婚

再婚日期：       年     月      日。

双方累计生育子女（含收养）数：    ，现存活子女数    。

申请人承诺：

    我们夫妻依法生育（含收养），现存活一个子女，自愿不再生育第二个子女，特申请领取《独生子女父母光荣证》。本人郑重承诺：以上填写内容和提供的证件、材料完全真实、合法、有效，如有虚假，本人愿意承担由此产生的一切法律后果。

男方签字：                 女方签字：                      年    月    日

户籍地乡镇、街道确认：

                                               盖章

                          经办人签字：                     年    月    日

独生子女父母光荣证

第        号

领取独生子女父

母奖励费时间

自   年   月起至   年   月止