2024年6月16日13时55分许，西城区菜园街及枣林南里棚户区改造B地块项目施工现场发生一起物体打击事故，造成1名工人死亡，1名工人受伤。

接到事故报告后，区领导和区应急局、西城公安分局、区住房城市建设委、白纸坊街道办事处等单位相关领导及工作人员先后赶赴事故现场，指导善后工作，并立即展开事故调查。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和西城区政府的授权，区应急局和西城公安分局、区人力社保局、区总工会、区住房城市建设委、白纸坊街道办事处等单位组成西城区菜园街及枣林南里棚户区改造B地块项目“6·16”事故调查组，并在区纪委区监委参与下，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的原因及经过，认定了事故性质和责任，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下。

一、事故发生单位基本情况

（一）相关单位情况

建设单位：北京广安融盛投资有限公司，信用代码： 9111010210160329XM，法定代表人：罗友，类型：国有企业；住所：北京市西城区宣武门外大街6、8、10、12、16、18号10号楼838室，经费来源：国有企业单位自筹资金（地方），开办资金419200万元，经营范围：房地产项目开发；销售商品房；投资管理；项目投资；投资咨询。

总包单位：中国建筑第二工程局有限公司，信用代码： 91110000100024296D。法定代表人：石雨，企业类型：有限责任公司（法人独资）。经营范围：土木工程建设、核电站工程建筑、装饰工程设计、施工、科研、咨询；线路、管道、设备的安装；混凝土预制构件及成品的制作；钢结构、网架工程的制作与安装；地基与基础工程施工；建设项目中预应力专项工程的施工；公路施工；各类工业、能源、交通、民用等工程建设项目的设计及施工总承包，建筑机械、钢模板机具的设计、加工、销售、租赁；工业筑炉；建筑材料的销售；自有房屋租赁；信息咨询服务；货物进出口；技术进出口；代理进出口；城市园林绿化工程。

专业分包单位：北京众合通达建设工程有限公司，信用代码：91110112699586470J。法定代表人：王壮。企业类型：其他有限责任公司。经营范围：劳务分包；租赁建筑机械设备、建筑材料；销售建筑材料、机械设备、五金交电、日用杂货；技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让；货物进出口、代理进出口。

劳务分包单位：北京国英建筑劳务有限公司，法定代表人：马兴国。信用代码：91110106097556127L。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：经营范围包括室内装饰工程设计；专业承包；劳务分包；工程造价咨询；工程设备租赁；机械设备租赁；销售建筑材料、装饰材料、机电设备、五金交电、日用品。

监理单位：北京方圆工程监理有限公司，法定代表人：李伟。信用代码：9111010710204774XP。企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：建设工程监理。一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；政府采购代理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。

（二）合同签订情况

2020年10月15日，建设单位北京广安融盛投资有限公司与监理单位北京方圆工程监理有限公司签订《菜园街及枣林南里棚户区改造项目B地块（1#、2#-1、2#-2、5#住宅楼、B1#、S1#及S4#公建、2#、4#站时主要出入口及地下车库）、D地块B4#幼儿园、F地块B5#小学及G#地块B2#公建（监理）合同》。

2021年1月22日，建设单位北京广安融盛投资有限公司与总包单位中国建筑第二工程局有限公司签订《菜园街及枣林南里棚户区改造项目B地块1#、2#-1、2#-2、5#住宅楼、2#、4#站时主要出入口及地下车库（1#住宅楼等12项）、B1#、S1#及S4#（B1#公建等3项）房屋建筑施工总承包合同》。

2023年1月8日，总包单位中国建筑第二工程局有限公司与劳务分包单位北京国英建筑劳务有限公司签订《菜园街及枣林南里棚户区改造项目B地块三标段结构劳务合同》。

2023年9月7日，总包单位中国建筑第二工程局有限公司与专业分包单位北京众合通达建设工程有限公司签订《菜园街及枣林南里棚户区改造项目B地块工程盘扣租赁合同》。

（三）项目基本情况

菜园街及枣林南里棚户区改造B地块项目位于北京市西城区白纸坊地区，总建筑面积约189000㎡，共8个单体，合同内容包括但不限于地基与基础、主体结构、建筑装饰装修、屋面工程、给水、排水及采暖、通风与空调、建筑电气、建筑智能化、建筑节能、电梯工程以及室外工程（室外设施、附属建筑及室外环境）等设计图纸显示的全部工程。结构形式为框架结构及框架剪力墙结构，抗震等级为8级，目前为主体施工阶段。

（四）资料审核情况

总包单位、专业分包单位、劳务分包和监理单位施工现场安全管理制度、施工组织设计、专项施工方案、施工应急预案、安全生产管理协议书、施工安全消防治安协议书、工人安全技术交底、工人安全生产三级教育记录等资料齐全，材料吊运使用的塔式起重机、钢丝绳、卸扣质检报告、产品质量合格证齐全。

（五）施工手续办理情况

北京市西城区住房城市建设委于2021年8月5日审批通过菜园街及枣林南里棚户区改造项目B地块1#、2#-1、2#-2、5#住宅楼、2#、4#站时主要出入口及地下车库（1#住宅楼等12项）、B1#、S1#及 S4#（B1#公建等3项）项目，颁发《建筑工程施工许可证》〔编号：XXX102202108050101〕〔2021〕施〔西〕装字 0144 号。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年6月16日13时26分许，菜园街及枣林南里棚户区改造B地块项目北京众合通达建设工程有限公司将脚手架钢管运至施工现场，并安排工人卸运。计划由东南侧现场道路将钢管转运至5#楼北侧车库顶板，由北京国英建筑劳务有限公司信号工屈世玲指挥，使用6号塔吊进行卸运。13时55分许，塔吊转运过程中，一根钢丝绳U型环脱落，导致钢管坠落至5号楼1单元6层顶板，与楼板撞击后散开，散开的钢管伤到现场作业的左XX头部和梁玉林腿部。现场人员发现后第一时间拨打120急救电话，左XX经送医抢救无效死亡，梁玉林腿部骨折，现已治愈。

事故发生后，同位置作业人员立即上报现场负责人员并拨打120，现场立即启动应急预案，救护车于14时许到达现场，现场处置后将伤者送往右安门医院救治。

政府接到事故报告后，区领导和区应急局、西城公安分局、区住房城市建设委、白纸坊街道办事处等单位立即赶赴现场，现场成立应急指挥部，分工开展现场应急处置、家属安抚和善后理赔等工作。

（三）事故应急救援评估情况

事故发生后，事故相关单位及区政府相关单位在应急救援过程中应急响应到位，各单位联动处置、迅速控制维护现场秩序、成立现场指挥部会商制定处置方案、全力抢救伤员、安抚家属。现场应急处置及时、有序、高效，信息报送渠道通畅，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效地管理，符合应急预案规定要求。

（四）伤亡人员基本情况和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失约157万元。

死者左XX，性别：男，年龄：57岁，户籍：四川省XX县XX乡元包村X组XX号，身份证号:5108231967020XXXXX，工种：木工。

伤者梁XX，性别：男，年龄：42岁，户籍：河南省XX县XXXX村，身份证号:4105221982072XXXXX，工种：普工。

三、事故原因及性质

（一）事故原因

事故调查组依法对事故现场进行认真勘查，并查阅有关证据资料，对事故涉及的相关人员进行询问，并委托鉴定机构对事故原因进行技术鉴定和分析。经鉴定和调查分析，查明了事故原因。

国家钢铁材料测试中心分析结果表明，失效销轴的力学性能与对比件差别不大，销轴螺纹区和环眼螺纹区螺牙表面均未见明显脱碳，基体组织为铁素体+珠光体组织。扣体环眼螺纹区螺牙高度不足（高度约0.8mm），远低于未使用扣体环眼螺纹螺牙高度（约1.5mm），这会导致销轴和环眼螺纹异常旋合，并降低其承载能力。扣体环眼螺纹加工异常是销轴滑脱的主要原因。

为进一步查明直接原因，经召开专家论证会，形成论证意见如下：

1.根据《弓形卸扣销轴滑脱失效分析报告》中3.4剖面金相组织及4、讨论与结论的相关内容，可以判断事件涉事卸扣扣体环眼螺纹加工异常是销轴滑脱的主要原因，失效销轴有折叠加工缺陷。2.从项目提供的管理过程资料（包括产品合格证、验收表等）看，施工总承包单位已按照《北京市住房和城乡建设委员会关于加强建筑起重机械安全风险管控的通知》（京建法（2019）7号）、《建筑工程施工现场安全资料管理规程》（DB11/T383-2023）实施了进场验收、使用前验收等，参建各方现场安全管理责任履行到位。3.经核验邯郸市永年区达力锁具有限公司营业执照、工业产品生产许可证等资料齐全，涉事同批次卸扣质检报告、产品质量合格证齐全。

综上所述，涉事滑脱卸扣扣体环眼螺纹加工异常是小概率事件，判断“6.16”事件为意外事件。

经北京中一诺达科技发展有限公司司法鉴定中心出具的编号：〔2024〕病鉴字第49号鉴定意见：左XX符合严重颅脑损合并创伤性休克死亡。

（二）事故性质

事故调查组通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除自杀、他杀、突发灾害等因素影响。

鉴于上述原因分析，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市安全生产条例》有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故属于非生产安全事故。

四、行业和属地履职情况

（一）区住房城市建设委履职情况

2021年8月5日，该项目取得施工许可审批手续，施工许可证号：11010220210805XXXX。区住房城市建设委收到《北京市建设工程安全监督执法告知书》后，正式将该项目纳入监管范围。按照《北京市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办-法》，区住房城市建设委针对该项目实际情况编制了《施工安全监督工作计划》，明确了监督计划及监督重点。

2024年以来针对该项目进行施工安全检查6次，共排查安全生产隐患14条，其中2024年1月9日现场检查时发现4条安全隐患并做出简易处罚，罚款金额2500元。2024年4月16日现场检查时发现4条安全隐患并做出简易处罚，罚款金额2500元。2024年5月14日与市住建委以及行业专家到现场进行行业互查，现场共发现6条安全隐患，已要求项目立即整改，后续由市住房城乡建委处理。

自该项目进场以后，区住房城市建设委通过蓝信群，印发市区及安质站有关安全生产各类文件及工作要求、预警信息等，提醒项目认真落实各项措施要求，做好施工现场安全管理工作。安全生产和火灾隐患大排查大整治大提升专项行动以来，区住房城市建设委督促该项目定期使用企安安系统对施工现场安全生产及火灾隐患情况进行自查，项目共计开展企安安自查50次，发现各类安全隐患共7条，其中管理类安全隐患5条、操作行为类安全隐患2条，均已整改完毕。

2024年以来，区住房城市建设委组织该项目参加线上线下培训及各类会议共计12次。

（二）街道履职情况

街道对西城区菜园街及枣林南里棚户区改造B地块项目进行了多轮核查，指导其准确、全面填报“企安安”隐患排查治理信息系统，督促职能部门按照“ 三管三必须”原则全面开展部门安全检查，对照排查清单建立隐患台账，及时落实措施整改，确保闭环管理。

2024年1月1日到6月16日，白纸坊街道安全生产检查队对项目开展安全生产检查3次、开展动火作业检查3次，督促建设单位开展自查8次，白纸坊街道综合行政执法队检查对项目开展检查39次，共立案处罚3起，罚款26000元。

五、事故责任处理意见

鉴于该起事故涉事部件有缺陷，虽然涉事同批次卸扣质检报告、产品质量合格证齐全，为严防类似事故再次发生，建议区住房城市建设委对事故涉事单位进行调查处理。

六、事故防范和整改措施建议

西城区为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制事故发生，提出以下建议措施：

（一）劳务分包单位北京国英建筑劳务有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全各项安全规章管理制度，落实作业环境、作业内容、作业工具风险评估工作，明确风险类型，制定风险管控措施，如实向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，注重作业前的安全教育培训，并确保作业人员熟练掌握安全知识和操作技能。

（二）专业分包单位北京众合通达建设工程有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，加强现场作业人员安全管理，深入开展日常安全培训教育，提升从业人员的安全意识和辨识安全风险能力，切实加强现场安全检查，严格落实施工作业过程中安全防范措施，深入做好现场安全检查记录及隐患排查台账等工作，及时消除隐患，防范各类事故的发生。

（三）总包单位中国建筑第二工程局有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，加强对施工机械、车辆、工业部件等安全检查，健全并落实生产安全事故隐患排查治理等制度，加强对专业分包的管理，对现场发现的安全隐患要督促责任分包单位及时整改，落实隐患的闭环管理。

（四）监理单位北京方圆工程监理有限公司要深刻吸取事故教训，提高认识，加强对施工现场作业的监管，确保每道工序、每个施工环节都有监理人员监督，采取技术、管理措施及时消除存在的事故隐患，在隐患整改未形成闭环前，严禁施工作业，杜绝监理不到位的情形发生。

（五）建设单位北京广安融盛投资有限公司要严格按照安全生产相关法律法规要求，督促施工单位和监理单位严格落实安全生产职责，牵头组织并督促施工单位定期开展安全风险排查工作，举一反三，吸取事故教训，严防类似事故再次发生。

（六）区住房城市建设委要落实“三管三必须”的原则，压实行业监管（管理）责任，加强对辖区内建设工程的监督和巡查管理，确保各项作业及时纳管，监督和指导施工单位严格落实安全生产制度规定，重视事故警示宣传教育效果，督促区内在建工程以案为鉴，建立健全自我约束、持续改进的内生机制，采取有针对性的监督措施，有效落实企业主体责任。

（七）白纸坊街道办事处要切实加强属地监管责任，严格要求属地所辖企业及在建工程落实企业主体责任，组织定期安全检查，发现隐患及时整治，结合“街道吹哨、部门报到”的工作机制，开展专项联合检查，对问题突出的企业及在建工程进行通报批评，对发现的违法违规行为，依法移送相关部门进行处理。