2024年4月17日16时25分许，西城区白纸坊街道京源大厦整体装修改造及危楼加固项目施工现场发生一起高坠受伤事故，造成专业分包单位北鹏建筑集团有限公司架子工雷XX坠落。19时30分许，经解放军总医院第三中心医院抢救无效后宣布死亡。

接到事故报告后，区领导和区应急管理局、西城公安分局、区住房城市建设委、白纸坊街道办事处等单位相关领导及工作人员先后赶赴事故现场，指导善后工作，并立即展开事故调查。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和西城区政府的授权，区应急管理局和西城公安分局、区人力社保局、区总工会、区住房城市建设委、白纸坊街道办事处等单位组成西城区京源大厦“4·17”事故调查组，并在区纪委区监委参与下，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的原因及经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下。

一、事故发生单位基本情况

（一）相关单位情况

建设单位：北京市西城区机关事务服务中心，信用代码：12110102400797733H，法定代表人：王琪，类型：事业单位，住所：北京市西城区二龙路27号，经费来源：财政补助，开办资金：400万元，宗旨和范围：为机关办公与职工生活提供后勤服务；综合行政执法车辆管理；西城区机关公务用车综合管理平台的运行管理。

甲方代理单位：北京华融基础设施投资有限责任公司。信用代码：91110000788952938B。法定代表人：黄旭明，企业类型：有限责任公司(法人独资)。经营范围：城市基础设施投资；房地产开发；技术服务。

总包单位：北京城建集团有限责任公司。信用代码：91110000101909934T。法定代表人：常永春，企业类型：有限责任公司(国有独资)。经营范围：授权进行国有资产经营管理；承担各类型工业、能源、交通、民用、市政工程建设项目总承包；房地产开发、商品房销售；机械施工、设备安装；商品混凝土、钢木制品、建筑机械、设备制造及销售；建筑机械设备及车辆租赁；仓储、运输服务；购销金属材料、建筑材料、化工轻工材料、机械电器设备、木材；零售汽车（不含小轿车）；饮食服务；物业管理；承包境外工程和境内国际招标工程及上述境外工程所需的设备、材料出口；向境外派遣工程、生产及服务行业所需的劳务人员（不含海员）。

专业分包单位：北鹏建筑集团有限公司。信用代码：91110302089639870F。法定代表人：刘政海，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。经营范围：建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设）；建筑劳务分包；道路货物运输（不含危险货物）；检验检测服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：新型建筑材料制造（不含危险化学品）；保温材料销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；金属材料销售；塑料制品销售；货物进出口；技术进出口；进出口代理；普通机械设备安装服务；通用设备修理；建筑工程机械与设备租赁；图文设计制作；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；五金产品批发；仪器仪表销售；电子产品销售；消防器材销售；机械设备销售；电气设备销售。

劳务分包：北京安辰嘉业建筑工程有限公司。信用代码:91110106558522094F。法定代表人：张琴，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。经营范围：劳务分包；专业承包；施工总承包；接受委托提供劳务服务；投资咨询；房地产开发；销售自行开发的商品房；物业管理；建筑设计；装饰设计；承办展览展示；电脑图文设计；接受委托提供劳务服务；建筑设备租赁；销售机械设备、建筑材料（不在实体店经营）、装饰材料（不在实体店经营）、电子产品；清洁服务；技术开发、技术服务、技术转让。

监理单位：北京英诺威建设工程管理有限公司。信用代码:911101021012940600。法定代表人：杨晓东，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。经营范围：工程监理；工程招标代理；古建筑维修保护；近现代文物建筑维修保护；技术咨询；工程造价咨询。

（二）合同签订情况

2023年3月20日，建设单位北京市西城区机关事务服务中心与甲方代理单位北京华融基础设施投资有限责任公司签订《京源大厦装修改造项目》甲代合同。

2024年2月7日，建设单位北京市西城区机关事务服务中心与总包单位北京城建集团有限责任公司签订《京源大厦整体装修改造及危楼加固项目》合同。

 2024年2月7日，建设单位北京市西城区机关事务服务中心与监理单位北京英诺威建设工程管理有限公司签订《京源大厦整体装修改造及危楼加固项目》监理合同。

2024年3月7日，总包单位北京城建集团有限责任公司与劳务分包单位北京安辰嘉业建筑工程有限公司签订《京源大厦整体装修改造及危楼加固项目劳务分包》合同。

2024年4月2日，总包单位北京城建集团有限责任公司与专业分包单位北鹏建筑集团有限公司签订《京源大厦整体装修改造及危楼加固项目工程外立面保温及脚手架专业分包》合同。 

（三）项目基本情况

    京源大厦位于北京市西城区双槐里小区甲1号，南横西街以南，盆儿胡同以西，双槐里住宅小区东北角。大厦建于上世纪90年代，地下3层、地上9层，占地面积约4483㎡，建筑面积约39859.4㎡，结构类型为框架结构，建筑高度33.42m，用地范围内场地面积：6219㎡。

事发位置属于项目南侧脚手架距离地面高度约7m。坠落地点位于一层平台距离地面高度约1.5m。

（四）资料审核情况

总包单位、专业分包单位、劳务分包和监理单位施工现场安全管理制度、施工组织设计、专项施工方案、施工应急预案、安全生产管理协议书、施工安全消防治安协议书、工人安全技术交底、工人安全生产三级教育记录等资料齐全。

（五）施工手续办理情况

区住房城市建设委于2024年2月22日审批通过京源大厦整体装修改造及危楼加固项目，颁发《建筑工程施工许可证》〔编号：110102202402220XXX〕〔2024〕施〔西〕装字0028号。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年4月17日上午7时21分许，专业分包北鹏建筑集团有限公司架子班例行班组班前教育，班前教育时检查工人安全帽、五点式双大钩安全带、反光背心均穿戴齐全，完成教育后上岗作业。8时30分许，架子工班组走楼梯从楼内作业通道到脚手架作业区域作业，直至中午12时下班休息。下午13时30分许，几名工人继续搭设西南侧5层脚手架，16时20分许，班组长刘明刚巡检到2层时，雷XX和班组长刘明刚诉述自己身体有些不适，随即班组长刘明刚让雷XX下架休息，自己并继续向下巡视，16时25分许，雷XX从7m高度脚手架坠落，穿破约2m高度水平网至一层台阶地面，工友刘健康听见砰的一声看见雷XX躺在一层台阶地面并大喊一声出事了，刘明刚听到有人叫喊出事了，随即从一楼大厅跑到南侧脚手架区域，发现雷XX趴在一层台阶地面。

（二）应急救援情况

事故发生后，班组长刘明刚随即上报单位领导，16时35分许，现场项目部工作人员开车将伤者雷XX送往医院救治。

政府接到事故报告后，区领导和区应急管理局、西城公安分局、区住房城市建设委、白纸坊街道办事处等单位立即赶赴现场现场成立应急指挥部，分工开展现场应急处置、家属安抚和善后理赔等工作。

（三）应急救援评估情况

事故发生后，事故相关单位及区政府相关单位在应急救援过程中，应急响应到位、各单位联动处置、迅速控制维护现场秩序、成立现场指挥部会商制定处置方案、全力抢救伤员、安抚家属。现场应急处置及时、有序、高效，信息报送渠道通畅，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效地管理，符合应急预案规定要求。

（四）死亡人员基本情况和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡（姓名：雷XX，性别：男，年龄：50岁，户籍：甘肃陇西人，身份证号:6224251974020XXXXX，工种：架子工），直接经济损失约 240万元。

三、事故原因及性质   

事故调查组依法对事故现场进行认真勘查，并查阅有关证据资料，对事故涉及的相关人员进行询问，并委托鉴定机构对事故原因进行技术鉴定和分析。经鉴定和调查分析，查明了事故原因。

（一）直接原因

事故发生现场显示，坠亡地点于项目南侧脚手架距离地面高度约7m，坠落地点位于一层平台距离地面高度约1.5m。作业点位周围无电气设备、无人员接触。

为进一步查明直接原因，经召开专家论证会，形成论证意见如下：雷XX存在既往病史，其住处有近期服用药物。死者儿子雷XX（身份证号：6224251995010XXXXX）证明雷XX近一年来多次出现心前区疼痛、胸闷等情况，2024年过年期间曾有过晕倒现象，近期经常和家人反映头疼、头晕，有时还会呕吐。结合医院相关证明及现场具体情况，认为死者雷XX不排除在患高血压、冠心病急性发作过程中意外高坠导致颅脑损伤死亡。

经北京市西城区公安司法鉴定中心所出具的鉴定书编号：XC2024BL0030鉴定意见：认定雷XX符合高坠导致颅脑损伤死亡。

（二）间接原因

高度约2m处水平网有破损，经抽样送至国家劳动保护用品质量检测鉴定中心检测得出结论：送检水平网样品之一存在质量问题，不排除死者雷XX坠落时未起到保护作用。

（三）事故性质

事故调查组通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除自杀、他杀、突发灾害等因素影响。事故调查组认定：死者雷XX不排除身体出现不适，导致无意识坠落。

鉴于上述原因分析，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市安全生产条例》有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故属于非生产安全责任事故。

四、行业和属地履职情况

（一）区住房城市建设委履职情况

2024年2月22日，该项目取得施工许可审批手续，施工许可证号：[2024]施[西]装字0028号。区住房城市建设委收到《北京市建设工程安全监督执法告知书》后，正式将该项目纳入监管范围。按照《北京市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督实施办法》，针对该项目实际情况编制了《施工安全监督工作计划》，明确了监督计划及监督重点。

该工程2024年3月底正式进场施工。按照《施工安全监督工作计划》要求，在施工安全监督周期内计划对该工程进行施工安全抽查8次。截至4月17日事故发生日，安全监督执法人员共对该项目进行施工安全抽查3次，针对2024年3月26日现场检查过程中发现的2条问题，要求项目立即整改。

通过印发市区有关安全生产各类文件及工作要求、预警信息等，提醒项目认真落实各项措施要求，做好施工现场安全管理工作。安全生产和火灾隐患大排查大整治大提升专项行动以来，督促该项目定期使用企安安系统对施工现场安全生产及火灾隐患情况进行自查，共计开展企安安自查13次，发现消防设施、物品存放等各类安全隐患共计4条，均已整改完毕，共计组织该项目参加线上线下培训及各类会议共计5次。

（二）属地街道履职情况

街道对京源大厦项目进行了多轮核查，指导其准确、全面填报“企安安”隐患排查治理信息系统，督促职能部门按照“三管三必须”原则全面开展部门安全检查，对照排查清单建立隐患台账，及时落实措施整改，确保闭环管理。出动检查人员60余人次，开展11次专项行动联合执法检查，检查中发现的隐患现已全部整改。

五、事故防范和整改措施建议

西城区为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制事故发生，提出以下建议措施：

（一）总包单位北京城建集团有限责任公司要强化施工作业现场安全管理，应深刻汲取事故教训，举一反三，严格落实施工方案和安全技术交底内容，定期开展安全检查，发现问题立即整改，形成隐患整改闭环。

（二）总包单位北京城建集团有限责任公司将山东滨州安慧绳网集团纳入企业黑名单。

（三）专业分包单位北鹏建筑集团有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，完善现场安全组织结构，建立完善隐患排查整改制度，加强施工现场管理和安全检查，严惩违规违章作业行为，切实加强安全生产教育培训，提升工人安全意识。

（四）监理单位北京英诺威建设工程管理有限公司要加大隐患排查治理力度，加强安全监管，对施工现场进行一次全面安全隐患排查，健全隐患排查台账和隐患整改方案，采取技术、管理措施及时消除存在的事故隐患，在隐患整改未形成闭环前，严禁施工作业。

（五）区住房城市建设委要落实“三管三必须”的原则，压实行业监管（管理）责任，进一步加强对区内在建工程进行业务指导工作，开展全区施工现场安全执法检查工作，加强建设工程的监督管理工作，坚决查处有关违法违规行为，开展警示教育宣传，督促区内在建工程以案为鉴、举一反三，强化安全意识，压实各环节责任。

（六）白纸坊街道办事处要切实加强属地监管责任，严格要求属地所辖企业及在建工程落实企业主体责任，同时加强安全检查工作，结合“街道吹哨、部门报到”的工作机制，开展专项联合检查，对问题突出的企业及在建工程进行通报批评，对发现的违法违规行为，依法移送相关部门进行处理。