2025年4月1日17时46分许，西城区什刹海街道西黄城根北街丙8号装修改造工程现场发生一起高处坠落事故，一名工人（白XX，男，61岁，身份证号：1324211963112XXXXX，河北人）从8米高的竖井墙上坠落，19时07分经医院抢救无效后宣布死亡。

事故发生后，市政府主管领导、区政府主要领导作出重要批示，主管区领导、区应急局、西城公安分局、区住房城市建设委、什刹海街道办事处等单位相关领导及工作人员先后赶赴事故现场，指导善后工作，并立即展开事故调查。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和西城区政府的授权，区应急局、西城公安分局、区人力社保局、区总工会、区住房城市建设委和什刹海街道办事处等单位组成西城区西黄城根北街丙8号“4·1”亡人事故调查组，并在区纪委区监委参与下，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”^[]和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明事故发生的原因及经过，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出防范措施。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市安全生产条例》等有关法律法规之规定，事故调查组调查认定：西城区西黄城根北街丙8号“4·1”亡人事故是一起因高处坠落造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

西城区西黄城根北街丙8号装修改造工程位于西城区什刹海街道西黄城根北街丙8号（北京市天主教爱国会北侧）。项目所属房屋产权单位为北京市天主教爱国会，房屋出租单位为北京圣达物业管理有限责任公司，建设单位为北京恒川华晟科技有限公司，施工单位为北京衡安建筑工程有限公司。该工程主要进行西黄城根北街丙8号的装修改造施工，于2025年3月15日开工建设，合同计划竣工日期2025年10月28日。

（二）事故发生单位及相关单位基本情况

房屋产权单位：北京市天主教爱国会，统一社会信用代码：511100005004999958，法定代表人：**，社会组织类型：社会团体，注册资本：70万元，业务范围包含：开展教务活动、兴办社会公益事业和教会自养事业。

房屋出租单位：北京圣达物业管理有限责任公司，统一社会信用代码：911101027000277222，法定代表人：甄雪斌，企业类型：其他有限责任公司，注册资本：300万元，经营范围包含：一般项目：物业管理；非居住房地产租赁；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；信息技术咨询服务；日用百货销售；工艺美术品及收藏品零售（象牙及其制品除外）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；园区管理服务；公共事业管理服务。

建设单位：北京恒川华晟科技有限公司，统一社会信用代码：91110102MAC51N7L8N，法定代表人：王晨旭，企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：200万元，经营范围包含:科普宣传服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；平面设计；专业设计服务；规划设计管理；工业工程设计服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程管理服务；建筑装饰材料销售；非居住房地产租赁；物业管理；企业总部管理；商业综合体管理服务；租赁服务（不含许可类租赁服务）；广告设计、代理；广告制作；广告发布。

施工单位：北京衡安建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91110116MA0054MB5J，法定代表人：王耀辉，企业类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：6000万元，经营范围：施工总承包；专业承包；劳务分包；建筑工程项目管理；工程勘察；工程设计；建筑物清洁服务；电脑图文设计；技术开发、咨询、转让、服务；租赁工程建筑机械、建筑工程设备；销售建筑材料、装饰材料、防水材料、防腐材料、保温材料、金属材料、电线电缆、机械设备、五金交电（除电动自行车）。施工资质：施工劳务不限等级；特种工程（结构补强）专业承包不限等级。

（三）合同签订情况

北京圣达物业管理有限责任公司是北京市天主教爱国会专设的负责管理其房地产的公司，专门负责北京市天主教爱国会房产的维护、出租等事宜。

2025年2月13日，北京圣达物业管理有限责任公司与北京恒川华晟科技有限公司签订《房屋租赁协议》，合同金额60万元/年，租期10年。

2025年2月13日，北京恒川华晟科技有限公司与北京衡安建筑工程有限公司签订《北京市房屋建筑与市政基础设施限额以下小型工程施工合同》，合同金额90万元。

北京衡安建筑工程有限公司与本工程中使用的建筑工人均未签订劳动合同。

（四）施工许可办理情况

2025年2月13日，北京恒川华晟科技有限公司、北京衡安建筑工程有限公司分别签署《安全责任清单》《施工安全管理承诺书》，并在“北京市限额以下工程管理平台”上传材料，进行线上申请登记。

2025年2月17日，北京衡安建筑工程有限公司向什刹海街道提交纸质版申请材料，纳入“什刹海街道限额以下工程管理微信群”，完成施工备案。

2025年3月17日，北京衡安建筑工程有限公司到什刹海街道完成“企安安”系统上账。

（五）事故发生单位安全管理情况

房屋产权单位北京市天主教爱国会未对产权房屋的使用情况进行安全监管并形成记录。

房屋出租单位北京圣达物业管理有限责任公司安全生产责任制、事故应急救援预案等安全管理规章制度缺失。仅收取房屋建设单位上报的《安全责任书》，未与其签订《安全管理协议书》。未对出租房屋的装修改造情况进行安全监管并形成记录。

建设单位北京恒川华晟科技有限公司安全生产责任制、事故应急救援预案等安全管理规章制度缺失。仅向房屋出租单位上报《安全责任书》，未与其签订《安全管理协议书》。与施工单位已签署《安全责任协议书》。未对装修改造工程进行安全监管并形成记录。

施工单位北京衡安建筑工程有限公司营业执照和安全生产许可证齐全，施工资质为施工劳务和特种工程（结构补强）专业承包;与建设单位已签署《安全责任协议书》;公司主要负责人、施工现场负责人未有效履行安全管理职责，施工现场安全防护不到位，管理混乱，未发现施工现场存在的安全隐患并组织整改;施工现场仅有王志华一名管理人员，未设置安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员，且事发时未在施工现场;未对施工现场负责人、工人进行有效的安全教育培训、安全技术交底;安全生产责任制、事故应急救援预案等安全管理规章制度不健全;未编制施工组织设计、专项施工方案、电锯安全操作规程并组织实施;未对装修改造工程进行有效安全管理并形成记录。

（六）事故发生经过

通过现场勘查，询问相关人员基本还原事故发生经过。

2025年3月31日16时13分，西城区发布大风蓝色预警^[]：受冷空气影响，预计4月1日白天至前半夜西城区有3、4级偏北风，阵风7级左右，请注意防范。

2025年4月1日17时46分许，在西城区西黄城根北街丙8号装修改造工程施工现场，工人白XX、王新华等4人正在屋面竖井墙顶上修整南北向搭在竖井东侧木梁上的木檩枋，白XX面朝北坐在竖井东墙墙顶上使用电锯切割木檩枋，王新华蹲在白XX北侧的竖井墙顶上，右手扶着墙，左手给白XX撑着紧挨头顶的遮阳网。吕军在南边的墙上用凿子凿木檩枋上的榫眼，陈宇在旁边帮忙。此时突发瞬时大风，电锯使用人白XX头顶的遮阳网被风吹下来绞入电锯，白XX操作失控，身体失去平衡，从高处坠落至竖井底部。王新华立即让另外三人查看白XX的情况。正在一层施工的刘卫兵听见王新华等人的呼喊声，跑到竖井处，看到白XX身体靠在一层竖井内钢梯处侧躺，头向东，面朝南，鼻孔出血，地上有血迹，未佩戴安全帽和安全带。    

（七）事故现场情况

事故发生地位于北京市西城区西黄城根北街丙8号（北京市天主教爱国会北侧），事故发生在建筑物中间位置的竖井处。该竖井长2米、宽2米、高8米，超出屋顶2.2米，其顶部有木质防护盖板，盖板未固定，且存在较大空隙。竖井底部有一架钢梯，高1.8米，斜靠在竖井北墙。

竖井东侧屋面上搭设一套活动脚手架，长1.8米、高2米，用于工人上下作业面，事发后施工单位为消除次生灾害自行拆除。建筑物屋面上搭设有水平遮阳网，距离竖井墙顶部0.5米—1.5米不等。竖井墙东侧安装木立柱，木立柱上为木梁，木梁上为南北向的木檩枋，木檩枋长4.2米，直径0.2米，事故发生后施工单位为消除次生灾害自行拆除。                            （八）人员伤亡和直接经济损失

该起事故造成1人死亡（白XX，男，61岁，身份证号：1324211963112XXXXX，河北人），直接经济损失方面，除人员伤亡抚恤金约95万元外，无其他财产损失。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2025年4月1日17时46分，白XX自竖井顶部坠落，现场工人王俊华在观察白XX的身体情况后将事故情况电话上报给现场负责人王志华。王志华未在施工现场，在接到事故报告后，未立即向北京衡安建筑工程有限公司法定代表人王耀辉报告，未主动向区应急管理部门和负有安全生产监管职责的部门报告。

2025年4月1日18时43分，西城公安分局接120急救部门报警获悉事故线索，立即赶赴医院进行核实。

2025年4月1日18时47分，工人赵俊峰将事故发生情况上报给北京衡安建筑工程有限公司法定代表人王耀辉。王耀辉接到事故报告后，未在规定时间内主动向区应急管理部门和负有安全生产监管职责的部门报告。

2025年4月1日19时54分，西城公安分局通过值班电话将有关情况通知区总值班室。区总值班室接报后立即通知区住房城市建设委、区卫生健康委、什刹海街道办事处核实事故情况，区应急局主管副局长带队赴现场进行调查。

2025年4月1日20时15分，区住房城市建设委向区总值班室报告核实情况：该处施工项目非区住房城市建设委限额以上在施工程台账内的项目。

2025年4月1日20时31分、20时37分，区卫生健康委两次向区总值班室报告核实情况：该伤者已宣布死亡，事发地址为西城区西黄城根北街丙8号工地。

2025年4月1日20时43分、21时15分，什刹海街道办事处两次向区总值班室报告核实情况，将事发时间、事发经过、人员情况、施工单位、产权单位、工程规模等信息要素报送至区总值班室。

2025年4月1日20时46分，区总值班室完成文字信息报告，于21时05分将此情况书面上报至区委区政府和市相关部门。

（二）事故现场应急处置情况

2025年4月1日17时48分，工人刘卫兵、吕军等到竖井观察白XX的情况后，工人刘卫兵拨打120急救电话。

2025年4月1日20时许，区应急局、区住房城市建设委、西城公安分局和什刹海街道办事处等单位陆续赶赴现场，分工开展现场应急处置等工作。

2025年4月2日，区住房城市建设委组织专业力量对该项目的外脚手架进行加固，避免发生次生灾害。

（三）医疗救治情况

2025年4月1日17时58分，120急救人员赶到事发现场开展紧急救治，18时33分，将白XX转运至北大医院进行救治，19时07分，白XX经医院抢救无效后宣布死亡。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，事故发生单位现场负责人王志华未及时上报单位主要负责人，事故发生单位主要负责人王耀辉接现场工人报告后未按要求及时上报区应急局、区住房城市建设委、什刹海街道办事处。

区政府相关单位在接到事故报告后，响应到位、联动处置高效、现场秩序平稳、及时消除次生灾害隐患，善后处置有效，未产生舆情，符合应急预案规定要求。

三、事故原因分析   

事故调查组依法对事故现场进行认真勘查，查阅有关证据资料，对事故涉及的相关人员进行询问，并委托鉴定机构对事故原因进行分析。经鉴定和调查分析，查明了事故原因。

（一）事故直接原因分析

事故调查组经鉴定和调查分析，导致白XX高处坠落死亡事故发生的直接原因为：

事发项目屋顶架设的遮阳网高度距离作业面仅0.5米—1.5米，安全操作距离不足，突发瞬时大风，遮阳网被大风吹下，绞入电锯，电锯使用人白XX操作失控，身体失去平衡，从高处坠落。

（二）事故间接原因分析

事故调查组经鉴定和调查分析，导致白XX高处坠落死亡事故发生的间接原因为：

1.木工操作区域设置的工具式脚手架搭设的长度、防护栏杆等未满足施工需要，只能用于工人上下，不能在脚手架上进行施工作业，导致工人没有安全操作空间，坐在竖井墙上进行施工。

2.2025年3月31日16时13分西城区发布大风蓝色预警信号：受冷空气影响，预计4月1日白天至前半夜西城区有3、4级偏北风，阵风7级左右，请注意防范。施工单位未执行大风蓝色预警应对措施，未停止露天攀登及悬空高处作业。

3.竖井口未按照规范要求设置防护设施，设置的水平木质防护盖板未按照要求进行固定；竖井内未设置安全平网，致使白XX从高处坠落时未能得到有效防护和阻拦。

4.白XX未按照规范要求佩戴安全帽和安全带，致使其从高处坠落时未能得到有效防护。

5.施工单位北京衡安建筑工程有限公司现场负责人王志华未履行施工现场安全监管职责，导致发生事故。

6.施工单位北京衡安建筑工程有限公司法定代表人王耀辉，未履行对本单位的安全生产工作职责，导致发生事故。

（三）事故相关检验检测和鉴定情况

2025年4月5日北京市西城区公安司法鉴定中心出具鉴定书（XC2025BL0020），鉴定意见为：白XX符合高坠致颅脑损伤死亡。

（四）其他可能因素排除

事故调查组通过事故现场勘查、询问分析，排除自杀、他杀、突发灾害等因素影响。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

施工单位北京衡安建筑工程有限公司施工现场安全防护不到位，不具备安全施工条件；未设置安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员；未发现施工现场存在的安全隐患并组织整改；未进行有效的安全教育培训；安全生产责任制、事故应急救援预案等安全管理规章制度不健全；未编制施工组织设计、专项施工方案、电锯安全操作规程并组织实施；安全管理行为均未形成有效记录；未有效履行企业对装修改造工程的直接安全管理职责。

建设单位北京恒川华晟科技有限公司合同签订不规范，未如实向街道进行限额以下工程备案；安全生产责任制等安全管理规章制度缺失；未对施工项目进行安全风险分级管控和事故隐患排查治理；未对施工现场进行安全监管。未有效履行企业对本单位装修改造工程的安全监管职责。

房屋出租单位北京圣达物业管理有限责任公司未有效履行对出租房屋的安全监管职责。安全生产责任制等安全管理规章制度缺失;未对出租房屋进行安全风险分级管控和事故隐患排查治理;未与房屋承租单位签订《安全管理协议书》;未对出租房屋的装修改造情况进行监管。

房屋产权单位北京市天主教爱国会未有效履行对产权房屋的安全管理职责，未掌握承租单位装修施工相关情况，未对施工现场进行安全检查。

（二）行业监管部门

区住房城市建设委在日常工作中通过常规培训、定期对街道抽查的方式指导街道办事处限额以下工程综合监管工作，督促、指导力度不。

（三）属地街道

什刹海街道办事处履行辖区内限额以下工程综合管理工作职责不到位，未压实生产经营单位主体责任，在限额以下工程备案审查、街道内部联合监管、检查质效等方面存在不足。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）司法机关已采取强制措施人员

施工单位北京衡安建筑工程有限公司现场负责人王志华对该起事故负有直接责任，西城公安分局已对王志华以涉嫌重大责任事故罪刑事拘留。

（二）对有关公职人员的处理建议

在本次事故中暴露出的行业监管部门、属地街道办事处相关工作人员履职问题，建议作为线索移交纪检监察机关处理。

(三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.对事故有关责任人员的行政处罚建议

王耀辉，男，群众，施工单位北京衡安建筑工程有限公司法定代表人，负责本单位全面管理工作，未履行对本单位的安全生产工作职责，疏于管理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（三）、（五）项^[]之规定，导致发生生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项^[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项^[]之规定，建议给予其2024年年收入40%罚款的行政处罚；事故发生后，未按规定及时将事故情况上报相关部门，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项^[]、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款、第九条第一款^[]之规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（一）项^]之规定，建议给予其2024年年收入60%～80%罚款的行政处罚；上述处罚建议，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十二条^[]之规定，建议西城区应急管理综合执法大队分别裁量合并给予行政处罚。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条^[]之规定，建议由西城区住房城市建设委提请上级发证机关暂停或者撤销其与安全生产有关证照的行政处罚。

2.对事故有关责任单位的行政处罚建议

施工单位北京衡安建筑工程有限公司施工现场安全防护不到位，不具备安全施工条件；施工现场未设置安全生产管理机构，未配备专职安全生产管理人员；未发现施工现场存在的安全隐患并组织整改；未进行有效的安全教育培训；安全生产责任制、事故应急救援预案等安全管理规章制度不健全；未编制施工组织设计、专项施工方案、电锯安全操作规程并组织实施；安全管理行为均未形成有效记录。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条第一款、第二十八条第一、四款、第四十一条第一、二款、第四十四条、第四十五条、第八十一条^[]之规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项^[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项^[]之规定，建议由北京市西城区应急管理综合执法大队给予50万元以上70万元以下罚款的行政处罚。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条^[]之规定，建议由西城区住房城市建设委提请上级发证机关给予其暂扣安全生产有关证照的行政处罚。

（四）其他处理建议

房屋出租单位北京圣达物业管理有限责任公司安全生产责任制、事故应急救援预案等安全管理规章制度缺失；未对出租房屋进行安全风险分级管控和事故隐患排查治理；未与房屋承租单位签订《安全管理协议书》；未对出租房屋的装修改造情况进行有效监管；未有效履行对出租房屋的安全监管职责，建议由区房管局对其所涉及的相关问题另案处理。

房屋产权单位北京市天主教爱国会未有效履行对产权房屋的安全管理职责，未掌握承租单位装修施工相关情况，未对施工现场进行安全检查，建议由区民宗办向市民宗委移交相关线索。

六、事故主要教训

事故相关单位安全发展理念树立不牢固、安全生产主体责任落实不到位、安全生产规章制度不健全，安全生产齐抓共管思想基础薄弱；主要负责人对安全生产重视不够，管理意识淡薄，未履行单位主要负责人安全生产工作职责；未组织完善安全生产规章制度且未有效落实；未对从业人员开展安全教育和培训；安全生产关键环节把控不到位，安全风险识别、评估、预防和控制不足，风险分析研判不够，安全隐患排查治理工作流于形式，未形成隐患整改工作闭环。

七、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，切实践行“人民至上、生命至上”安全发展理念，切实将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的行动力，切实强化风险意识、底线思维，有效防范和坚决遏制事故发生，提出以下整改和防范措施：

（一）北京衡安建筑工程有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任；明确公司主要负责人和施工现场负责人的安全管理职责，确保责任到人；施工现场配备专职安全员，负责日常安全管理和隐患排查；定期进行施工现场安全隐患排查，并及时组织整改；对员工进行专业操作技能和安全规章制度培训，提高安全意识和操作水平；健全完善有针对性和可操作性的安全生产责任制和安全生产规章制度，并组织落实；建立健全安全管理台账，对安全管理行为进行记录，确保可追溯。

（二）北京恒川华晟科技有限公司要建立健全并落实安全生产责任制和安全生产规章制度；对施工项目进行安全风险分级管控，制定相应的风险防控措施；加强对施工现场的安全监管，确保工程施工安全。

（三）北京圣达物业管理有限责任公司要建立健全并落实安全生产责任制和安全生产规章制度；加强对出租房屋进行安全风险分级管控和事故隐患排查治理；对出租房屋装修改造情况进行有效监管，确保出租房屋安全。

（四）北京市天主教爱国会要切实履行房屋产权单位管理职责，加强对自有房屋的安全管理，确保产权房屋安全。

（五）区住房城市建设委要坚持“三管三必须”原则，进一步加强在施工程管理，强化对街道限额以下工程管理的指导力度，完善机制、举措和工作要求，压实施工企业安全生产主体责任，推进在施工程安全管理规范化。

（六）什刹海街道办事处要充分发挥地区综合协调作用，加强与行业主管部门的联动，及时查处日常监管中发现的规避监管以及重大隐患等问题，进一步明确内部监管职责和任务分工，确保履职到位，切实提升监管质效。