西城区国际企业大厦C座“12·8”

一般生产安全事故调查报告

 

2024年12月8日16时50分许，西城区金融街街道金融大街**号*号楼（****大厦*座）装修改造工程一层现场发生一起高处坠落事故，一名工人（王**，男，6*岁，身份证号：142***************，**人）从高2.1米的门式移动脚手架上坠落，18时许经医院抢救无效后宣布死亡。

西城区政府接到事故报告后，主管区领导、区应急局、西城公安分局、区住房城市建设委、金融街街道办事处等单位相关领导及工作人员先后赶赴事故现场，指导善后工作，并立即展开事故调查。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和西城区政府的授权，区应急局和西城公安分局、区人力社保局、区总工会、区住房城市建设委、金融街街道办事处等单位组成西城区****大厦*座“12·8”亡人事故调查组，并在区纪委区监委参与下，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的原因及经过，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。

一、事故发生单位和项目基本情况

（一）项目基本情况

西城区金融大街**号*号楼（****大厦*座）装修改造工程位于西城区金融街街道金融大街与西兴盛胡同交叉口西南角。项目由********有限公司投资兴建，项目管理单位是******有限责任公司，监理单位是**********有限公司，总承包单位是**********有限责任公司，使用**********有限公司作为该项目装修（8、11层）、通风空调工程的劳务分包单位。该工程建设规模为5515.07平方米，主要进行****大厦*座一层、八层、十一层、十七层、十八层的局部装修改造施工。该工程于2024年3月12日开工建设，合同计划竣工日期2024年8月18日。

（二）事故单位基本情况

建设单位：******管理有限公司，信用代码：911***************，法定代表人：许*，企业类型：有限责任公司(法人独资)，经营范围包含：投资业务；资产管理。

项目管理单位：******有限责任公司，信用代码：911***************，法人代表人：陈**，企业类型：有限责任公司(法人独资)，经营范围包含:工程咨询；工程设计；工程招标代理；工程造价咨询；工程监理；工程勘察；建设工程项目管理；投资咨询；经济贸易咨询；技术咨询；技术服务；项目投资；投资管理；企业管理；机电产品国际招标代理；政府采购代理；货物和服务招标采购代理；采购咨询服务。

监理单位：**********有限公司，信用代码:911***************。法定代表人：高**，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：建设项目管理咨询、工程建设咨询；工程监理；工程造价咨询（不含中介）；工程招标代理。

总承包单位：**********有限责任公司，信用代码：911***************。法定代表人：宋**，企业类型：有限责任公司（法人独资）。经营范围：许可项目：建设工程施工；建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设）；特种设备安装改造修理；住宅室内装饰装修；电气安装服务；建设工程设计；建筑智能化系统设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：建筑材料销售；建筑装饰材料销售；机械电气设备销售；电气设备销售；制冷、空调设备销售；电子产品销售；计算机软硬件及辅助设备零售；计算机软硬件及辅助设备批发；数字视频监控系统销售；配电开关控制设备销售；信息安全设备销售；通用设备修理；消防器材销售；消防技术服务；充电桩销售；五金产品零售；五金产品批发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；体育场地设施工程施工；金属门窗工程施工；工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；信息技术咨询服务；机械设备租赁；机械设备销售；土石方工程施工；园林绿化工程施工；城市绿化管理；城乡市容管理；非居住房地产租赁；建筑工程机械与设备租赁；电子、机械设备维护（不含特种设备）；市政设施管理；集装箱维修；集装箱租赁服务；租赁服务（不含许可类租赁服务）。

劳务分包单位:**********有限公司，信用代码：911***************。法定代表人：张**，企业类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围：专业承包；工程勘察设计；销售建筑材料、五金交电；销售家具；家居装饰。

图1相关单位关系示意图

（三）合同签订情况

2021年11月，********有限公司与建银工程咨询有限责任公司签订《********有限公司****大厦*座全过程工程咨询服务协议》，合同金额387万元。

2024年1月10日，********有限公司与**********有限责任公司签订《西城区金融大街**号*号楼（****大厦*座）一层、八层、十一层、十七层、十八层装修改造工程施工合同》，合同金额3251.77万元。

2024年3月25日，**********有限责任公司与**********有限公司签订《西城区金融大街**号*号楼（****大厦*座）****大厦*座一层、八层、十一层、十七层、十八层装修改造工程劳务分包合同》，合同金额306.20万元。2024年8月7日，**********有限责任公司与**********有限公司签订《西城区金融大街**号*号楼（****大厦*座）****大厦*座一层、八层、十一层、十七层、十八层装修改造工程——装修（8、11层）、通风空调工程的劳务分包合同》，合同金额273.40万元。

2024年6月，********有限公司与**********有限公司签订《****大厦*座整体升级改造项目（监理）合同》，合同金额197.51万元。

2024年8月28日，**********有限公司与王**签订《劳动合同书》。

（四）资料审核情况

工程管理单位、监理单位、总承包单位、劳务分包单位资质、施工现场安全管理制度、隐患排查治理制度、施工组织设计、专项施工方案、施工应急预案、安全生产管理协议书、施工安全消防治安协议书等齐全，劳务分包单位工人安全技术交底、工人安全生产三级教育记录等资料缺乏针对性。

（五）施工手续办理情况

西城区住房城市建设委于2024年1月23日审批通过西城区金融街街道金融大街**号*号楼（****大厦*座）一层、八层、十一层、十七层、十八层装修改造工程，颁发《建筑工程施工许可证》〔编号：110***************〕〔2024〕施〔西〕装字****号。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

通过现场勘查，询问相关人员基本还原事故发生经过。

2024年12月8日16时40分许，在金融街街道金融大街**号*号楼（****大厦*座）装修改造工程项目一层施工现场，劳务分包单位**********有限公司所属工人李**正在和吕**进行铝板安装施工作业。16时50分许，吕**听到身后移动脚手架晃动以及物体坠地的声音，转头看见库管员王**躺在一层门式移动脚手架旁的地面上，安全帽掉落在身边，身上未系安全绳。二人叫来在旁边配合焊工作业的刘**，赶到王**身边观察其身体状况，王**已经昏迷，身体未见出血，大约1分钟左右王**口鼻开始出血，吕**立即拨打120急救电话，刘**立刻将该情况上报给班组长钟**。随后120将王**送至宣武医院救治，18时许王**经医院抢救无效后宣布死亡。

图1项目一层平面图

图2事发地平面示意图

图3事发移动脚手架      

（二）事故应急处置情况

事故发生后，工人吕**、李**和刘**立即观察王**身体状况，大约1分钟左右口鼻开始出血，吕**拨打120急救电话，刘**上报班组长钟**。17时10分许，120将王**送往宣武医院进行救治，18时许王**经医院抢救无效后宣布死亡。

17时05分许，**********有限公司上报**********有限责任公司项目部。

18时05分许，区委区政府总值班室接120通报后，立即通知主管区领导、区应急局、西城公安分局、区住房城市建设委和金融街街道办事处等单位赶赴现场，现场立即成立应急指挥部，分工开展现场应急处置及善后理赔等工作。

（三）事故应急救援评估情况

事故发生后，事故相关单位及区政府相关单位在应急救援过程中，应急响应到位、各单位联动处置、迅速控制维护现场秩序、全力抢救伤员,安抚家属，现场应急处置及时、有序、高效，信息报送渠道通畅，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效地管理，符合应急预案规定要求。

（四）死亡人员基本情况和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡（王**，男，6*岁，身份证号：142***************，**人），直接经济损失方面，除人员伤亡抚恤金约160万元外，无其他财产损失。

三、事故原因及性质   

事故调查组依法对事故现场进行认真勘查，查阅有关证据资料，对事故涉及的相关人员进行询问，并委托鉴定机构对事故原因进行分析。经鉴定和调查分析，查明了事故原因。

（一）事故直接原因

事故调查组经鉴定和调查分析，王**私自攀爬高2.1米的门式移动脚手架，从脚手架上坠落是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

总承包单位**********有限责任公司、劳务分包单位**********有限公司未能对施工现场进行有效监管，未能有效识别门式移动脚手架存在的安全风险并进行分级管控和隐患排查治理；未及时制止、纠正王**违规登高门式移动脚手架的行为是事故发生的间接原因。

（三）事故原因分析

因施工现场已拆除监控设备，其他工人只目睹王**爬上门式移动脚手架过程，现有证据表明王**在此处脚手架上无作业任务。施工单位对现场人员管控不到位，王**作为库管员，擅自爬上门式移动脚手架；现场门式移动脚手架不满足吊顶铝板安装需要，施工单位在另行租赁升降车安装铝板的情况下未将现场门式移动脚手架进行拆除，安全风险分级管控、隐患排查治理相关制度执行不彻底，未有效识别、管控该脚手架存在的安全风险等均为该事故发生的因素。

（四）事故性质

事故调查组通过事故现场勘查、询问分析，排除自杀、他杀、突发灾害等因素影响。

2024年12月13日北京市西城区公安司法鉴定中心出具鉴定书（XC**********），鉴定意见为：王**符合高坠致重度颅脑损伤死亡。

鉴于上述原因分析，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市安全生产条例》有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、行业主管部门及街道履职情况

（一）行业主管西城区住房城市建设委履职情况

该工程2024年4月17日正式进场施工。按照《施工安全监督工作计划》要求，在施工安全监督周期内计划对该工程进行施工安全监督抽查3次。截至2024年12月8日事故发生日，西城区住房城市建设委安全监督执法人员对该项目进行现场施工安全抽查、“双1000”（工程造价1000万、建筑面积1000平方米以上工程）工程专项检查、防高坠专项检查共9次（其中交底1次，日常及专项检查8次），开展企安安检查4次。共发现安全生产隐患12条，均要求项目立即整改。

自该项目进场以后，西城区住房城市建设委通过微信群发送有关安全生产各类文件及工作要求、预警信息等，提醒项目认真落实各项措施要求，做好施工现场安全管理工作。项目发生事故前，通过工作群连续发送安全工作要求信息，要求项目加强现场安全管理开展安全隐患排查工作。

针对该项目西城区住房城市建设委组织线上线下安全培训及各类安全生产会议共计26次，督促该项目提交安全生产自查材料12次，每次会议会根据当前安全生产形势和季节施工特点等开展安全教育专项培训，传达市、区各级领导指示精神和工作要求，部署安全生产阶段重点工作，就施工安全工作进行强调和要求，该工程项目负责人参加了历次会议。

（二）属地金融街街道履职情况

该项目于2024年2月21日在金融街街道城市管理办公室进行工程登记，于2024年2月23日在金融街街道平安建设办公室（安全生产）备案，并督促其按要求投保安责险。

2024年3月26日22时50分，金融街街道安全生产检查队对施工现场开展夜查，检查中发现该单位存在二级配电箱未按规定做每日巡查记录、电线使用铁丝固定悬挂、现场未见电工、技术交底记录不全、消防烟感探头包裹共5项隐患问题，街道检查组要求企业停工整改，并进行约谈，要求企业将隐患问题切实整改到位，提升安全生产风险防范意识。

2024年5月29日和11月12日，金融街街道安全生产检查队对该施工单位进行两次安全生产提示，要求其落实企业主体责任和动火作业报备等相关工作要求，及时开展隐患自纠自查，注意用火用电安全，并做好施工人员的安全防护工作。

五、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故相关企业

1.总承包单位**********有限责任公司履行安全管理职责不到位，未能有效识别门式移动脚手架存在的安全风险并进行分级管控和隐患排查治理；未及时制止、纠正王**违规登高门式移动脚手架的行为，对事故发生负有责任。

2.劳务分包单位**********有限公司未履行企业安全生产主体责任，未能发现门式移动脚手架存在的安全隐患并组织整改；对现场安全检查不到位，未及时制止、纠正王**违规登高门式移动脚手架的行为，对事故发生负有责任。

3.监理单位**********有限公司履行工程监理责任不到位，未及时督促施工单位对门式脚手架进行风险管控，隐患排查整治不彻底；对现场安全检查不到位，未及时制止、纠正王**违规登高门式移动脚手架的行为，对事故发生负有责任。

（二）行业监管部门

西城区住房城市建设委在履行行业安全监管职责方面存在不足，对"管行业必须管安全"要求需进一步加强落实，督促工程项目开展安全生产检查和隐患排查整治等工作成效有待提升。

六、相关单位和人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位

1.总承包单位**********有限责任公司安全管理不到位，未能有效识别门式移动脚手架存在的安全风险并进行分级管控和隐患排查治理，未及时制止、纠正王**违规登高门式移动脚手架的行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定，建议由西城区应急管理综合执法大队给予50万元以上70万元以下罚款的行政处罚。建议由西城区住房城市建设委对企业负责人、项目经理按住建系统行政处罚裁量标准进行计分。

2.劳务分包单位**********有限公司安全管理不到位，未能对施工现场进行有效监管，未履行企业安全生产主体责任，未能发现门式移动脚手架存在的安全隐患并组织整改，对现场安全检查不到位，未及时制止、纠正王**违规登高门式移动脚手架的行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定，建议由西城区应急管理综合执法大队给予50万元以上70万元以下罚款的行政处罚。

3.监理单位**********有限公司安全管理不到位，未及时督促施工单位对门式脚手架进行风险管控，隐患排查整治不彻底；对现场安全检查不到位，未及时制止、纠正王**违规登高门式移动脚手架的行为，履行工程监理责任不到位。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定，建议由西城区应急管理综合执法大队给予50万元以上70万元以下罚款的行政处罚。建议由西城区住房城市建设委对企业负责人、项目总监按住建系统行政处罚裁量标准进行记分。

（二）建议给予行政处罚的人员

劳务分包单位**********有限公司主要负责人张**，负责本单位全面工作，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患，对事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项之规定，建议由西城区应急管理综合执法大队给予其2023年年收入40%的罚款。

（三）建议企业内部处理的人员

1.建议总承包单位**********有限责任公司对项目经理马**通报批评，执行经理徐*通报批评并降职处理。

2.建议劳务分包单位**********有限公司对现场安全负责人汪*和班组长钟**依照公司有关规章制度给予内部处理,各罚款0.5万元。

七、事故主要教训

（一）安全发展理念树立不牢

通过事故反映出，事故相关单位主要负责人、安全管理人员对习近平总书记关于安全生产重要批示精神贯彻落实不到位，红线意识和底线思维不强，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》规定的工作职责，未牢固树立科学发展、安全发展理念，在日常工作中对安全生产工作重视不足、强调不够，未充分认识安全生产工作的特殊性、复杂性和艰巨性，未做到层层传导压力、层层落实责任。

（二）安全生产主体责任落实有差距

事故相关单位安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育培训工作落实不力，安全管理责任落实不具体，对施工现场安全风险识别不全面，管控措施不具体，隐患排查治理和施工现场安全监督管理有差距，对分包单位实施统一安全生产管理和全员齐抓共管安全生产的思想根基不牢固。

八、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，切实践行“人民至上、生命至上”安全发展理念，切实将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的行动力，切实强化风险意识、底线思维，有效防范和坚决遏制事故发生，提出以下建议措施：

（一）劳务分包单位**********有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。加强作业现场安全管理，坚决杜绝非施工作业人员进入施工现场，进一步开展安全教育培训，提高培训考核针对性，全面提升从业人员的安全意识和辨识安全风险能力水平。切实加强现场安全检查，严格落实安全防范措施，认真做好现场安全检查记录及隐患排查台账，及时消除隐患，防范各类事故的发生。定期组织对高处作业、施工用电等高危环节的专项安全检查，及时消除安全隐患。

（二）总承包单位**********有限责任公司要加强对专业分包单位的施工现场安全管理，及时查处分包单位违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等违法违规行为，确保作业人员具备实际操作资格和能力。

（三）监理单位**********有限公司要加强安全监管力度，加大隐患排查整治，及时下达整改通知单，敦促施工单位立即整改，消除隐患，形成闭环，全面推进项目事故隐患排查整治工作。

（四）项目管理单位******有限责任公司要加强项目安全管理工作，全面落实安全管理制度和应急预案，加强安全教育培训，提高全员安全意识。

（五）西城区住房城市建设委要坚持“三管三必须”的原则，压紧压实行业监管责任，严格按照安全生产治本攻坚三年行动各项要求开展施工现场安全执法检查，以案为鉴开展警示教育，督促企业强化安全意识，压实安全责任，全面推进在建工程安全管理规范化。

（六）金融街街道办事处要切实加强属地监管责任，严格要求属地所辖企业及在建工程落实企业主体责任，同时加强安全检查工作，结合“街道吹哨、部门报到”的工作机制，开展防高坠专项联合检查，对问题突出的企业及在建工程进行通报批评，对发现的违法违规行为，依法移送相关部门进行处理。