西城区育才学校“8·16”一般生产安全事故

调查报告

 

2024年8月16日8时50分许，西城区天桥街道**街与****街交叉口东北角施工工地现场（工程名称：育才学校新建项目工程），发生一起轮式挖掘机倒车过程中与分包单位（********有限责任公司）安全员（张**，男，4*岁，身份证号：342***************，**人）发生接触导致其受伤事件，现场随即派车将其送往友谊医院救治，14时34分经医院抢救无效后宣布死亡。

区政府接到事故报告后，区领导，区应急局、西城公安分局、区住房城市建设委、区教委、天桥街道办事处等单位相关领导及工作人员先后赶赴事故现场，指导善后工作，并立即展开事故调查。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和西城区政府的授权，区应急局和西城公安分局、区人力社保局、区总工会、区住房城市建设委、区教委、天桥街道办事处等单位组成西城区育才学校“8·16”一般生产安全事故调查组，并在区纪委区监委参与下，全面开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的原因及经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。

一、事故发生单位和项目基本情况

（一）项目基本情况

育才学校新建项目工程位于西城区天桥街道**街与****街交叉口东北角，由北京市西城区教育委员会投资兴建。该工程由*********有限公司代建。总包单位为******有限公司，使用********有限责任公司从事土方、边坡支护和地基处理专业分包作业；使用********有限责任公司从事桩基注浆工程专业分包作业。********有限责任公司向******有限公司租赁土方挖运机械。******有限公司向************有限公司租赁挖掘机。工程监理单位是*********有限公司。该工程建筑面积78688平方米，其中地上建筑面积66231平方米，地下建筑面积12457平方米。地上四层主要为教学楼、风雨操场、报告厅、文体共享中轴等，地下一层为人防、设备机房、库房、厨房等附属功能。该工程于2024年7月17日开工建设，合同竣工日期2025年9月30日。

（二）事故单位基本情况

建设单位：北京市西城区教育委员会，信用代码：111***************，负责人：蔡**，机构性质：机关，地址：北京市西城区广安门内大街***号**大厦。

代建单位：*********有限公司。信用代码：911***************。法定代表人：李**，企业类型：有限责任公司(法人独资)。经营范围：房地产开发经营；演出场所经营；营业性演出；食品销售；食品互联网销售。一般项目：物业管理；非居住房地产租赁；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；五金产品零售；计算机软硬件及辅助设备零售；日用百货销售；日用品销售；针纺织品销售；服装服饰零售；工艺美术品及收藏品零售（象牙及其制品除外）；文具用品零售；体育用品及器材零售；组织文化艺术交流活动；会议及展览服务；教育咨询服务（不含涉许可审批的教育培训活动）；图文设计制作；专业设计服务；平面设计；广告设计、代理；广告制作；广告发布；食品销售（仅销售预包装食品）；食品互联网销售（仅销售预包装食品）；化工产品销售（不含许可类化工产品）；娱乐性展览；科普宣传服务；文化场馆管理服务。

总承包单位：******有限公司。信用代码：914***************。法定代表人：陈**，企业类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。经营范围：各类建筑工程总承包、施工、咨询、建筑技术开发与转让、机械设备租赁、路桥建设，建筑工程、人防工程设计，商品混凝土的生产和批发；园林绿化工程；爆破作业设计施工（四级，有效期至2022年8月21日）；建筑材料（设备）销售；机电设备销售；污水处理设备销售及环保设备销售。

土护降专业分包单位:********有限责任公司。信用代码：911***************。法定代表人：甘**，企业类型：其他有限责任公司。经营范围：建设工程施工；建设工程设计；建设工程勘察；住宅室内装饰装修；建筑劳务分包；施工专业作业；测绘服务；地质灾害治理工程施工；文物保护工程勘察；文物保护工程设计；文物保护工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；城市建筑垃圾处置（清运）；建设工程质量检测；检验检测服务；房地产开发经营；第三类医疗器械经营。一般项目：工程管理服务；对外承包工程；园林绿化工程施工；土石方工程施工；体育场地设施工程施工；金属门窗工程施工；金属结构制造；门窗制造加工；建筑用木料及木材组件加工；建筑用石加工；建筑工程机械与设备租赁；普通机械设备安装服务；工程造价咨询业务；规划设计管理；城乡市容管理；专业设计服务；金属结构销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；染料制造；涂料制造（不含危险化学品）；门窗销售；金属矿石销售；机械设备销售；金属材料销售；木材销售；五金产品批发；五金产品零售；劳动保护用品销售；有色金属合金销售；高品质合成橡胶销售；砼结构构件销售；第一类医疗器械销售；第二类医疗器械销售；货物进出口；建筑物清洁服务；专业保洁、清洗、消毒服务；房地产评估；房地产咨询；物业管理；非居住房地产租赁。

桩基注浆专业分包单位: ********有限责任公司。信用代码:911***************。法定代表人：高**，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。经营范围：建设工程勘察；建设工程设计；建设工程施工；建设工程质量检测；检验检测服务；测绘服务；地质灾害治理工程勘查；地质灾害危险性评估；地质灾害治理工程设计；地质灾害治理工程施工。一般项目：土石方工程施工；建筑工程机械与设备租赁；工程管理服务；专业设计服务；地质灾害治理服务；生态恢复及生态保护服务；土壤污染治理与修复服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程和技术研究和试验发展；软件开发；软件销售；仪器仪表制造；仪器仪表销售；业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）；教育咨询服务（不含涉许可审批的教育培训活动）；会议及展览服务；广告制作；广告发布。

设备租赁分包单位：******有限公司，信用代码：911***************。法定代表人：廖**，类型：有限责任公司（自然人独资），经营范围：道路货物运输;销售食品;城市生活垃圾清扫、收集、运输、处理;货运代理;技术服务、技术开发、技术咨询;机械设备租赁;销售五金交电（不在实际店铺从事经营活动）、工艺品、机电设备、建筑材料（不在实际店铺从事经营活动）、汽车。

机械租赁分包单位：************有限公司，信用代码：911**************。法定代表人：杨*，类型：有限责任公司(自然人独资)，经营范围：租赁建筑工程机械、建筑工程设备；施工总承包、专业承包、劳务分包；工程项目管理；工程造价咨询；技术开发、咨询、转让；货物进出口、技术进出口、代理进出口；城市园林绿化；销售机械设备、电子产品、消防器材、通讯设备（不含卫星地面发射、接收设备）、家用电器、日用杂货、办公用品。工程勘察；工程设计。

监理单位：北京市*******有限公司。信用代码:911***************。法定代表人：傅*，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。经营范围：一般项目：工程管理服务；工程造价咨询业务；招投标代理服务；项目策划与公关服务；信息技术咨询服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；机械设备研发；社会经济咨询服务；房地产咨询；政府采购代理服务；采购代理服务；企业形象策划；市场营销策划；咨询策划服务；信息咨询服务；组织文化艺术交流活动；会议及展览服务；工程技术服务；水环境污染防治服务；标准化服务。许可项目：建设工程监理；建设工程勘察；建设工程质量检测；建筑劳务分包。

 

图1相关单位关系示意图

（三）合同签订情况

2023年12月15日，北京市西城区教育委员会与*********有限公司签订《北京育才学校新建项目委托建设管理合同》,合同金额580.18万元。

2024年4月1日，北京市西城区教育委员会与******有限公司签订《北京育才学校新建项目土护降工程施工合同》，合同金额2021.2万元。

2024年4月7日，北京市西城区教育委员会与*********有限公司签订《北京育才学校新建项目监理合同》，合同金额842万元。

2024年6月11日，******有限公司与********有限责任公司签订《北京育才学校新建项目土方、边坡支护和地基处理工程专业分包合同》，合同金额1612.4732万元。

2024年7月17日，北京市西城区教育委员会与******有限公司签订《北京育才学校新建项目施工合同》，合同金额47916.3404万元。

2024年7月19日，********有限责任公司与******有限公司签订《临时机械设备租赁合同》，合同金额1235.3万元。

2024年7月20日，******有限公司与************有限公司签订《挖掘机租赁合同》，合同约定每次租用轮式挖掘机每班次1800元。

2024年8月6日，******有限公司与********有限责任公司签订《桩基注浆工程专业分包合同》，合同金额17.004万元。

（四）资料审核情况

总承包单位、专业承包单位和分包单位资质、施工现场安全管理制度、隐患排查治理制度、施工组织设计、专项施工方案、施工应急预案、安全生产管理协议书、施工安全消防治安协议书等齐全，工人安全技术交底等资料齐全，******有限公司对工人安全生产三级教育记录不深、不细。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

通过调取查看监控视频，询问相关人员还原了事故发生经过。

2024年8月16日8时30分许，在项目场内南侧正式道路, 因涉事轮式挖掘机停放位置阻碍通行，现场施工员韩**给轮式挖掘机司机王**打电话通知其挪车。8时55分许，王**驾驶轮式挖掘机挪车，从东向西倒车过程中，同方向行走的****公司现场管理人员张**斜穿道路（背对挖机行走），遭车辆撞倒、碾压，张**立即呼救，现场管理人随即前往事发地查看情况，发现张**趴卧地上，意识清晰, 右腿顺直，左腿判断有骨折情况。9时15分许，安排场内车辆将伤者送往首都医科大学附属北京友谊医院。9时55分医院开始救治。14时34分许，张**经医院抢救无效后宣布死亡。

 

图2涉事轮式挖掘机

 

图3项目整体示意图

 

                 图4事发地示意图

（二）事故应急处置情况

事故发生后，工人胡**、董*使用衣服作为绑带对伤者张**进行绑扎止血等急救措施，于9时15分许安排车辆送伤者就医，因正值早高峰，直至9时55分医院开始救治。

14时20分许，******有限公司上报******有限公司项目部，项目部随即上报天桥派出所，14时30分许，天桥派出所驻友谊医院院警接警后上报西城公安分局。

西城公安分局于14时40分许，电话向区应急局通报，区应急局立即通过区委区政府总值班室向天桥街道、区住房城市建设委核实事故情况。区应急局、西城公安分局、区住房城市建设委、区教委、天桥街道办事处等单位立即赶赴现场，现场成立应急指挥部，分工开展现场应急处置、死者家属安抚和善后理赔等工作。

（三）事故应急救援评估情况

事故发生后，事故相关单位在应急救援过程中，迅速控制维护现场秩序,全力抢救伤员；******有限公司未按照国家有关规定立即报告负有安全生产监督管理职责的部门，不符合应急预案规定要求。

（四）死亡人员基本情况和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡（张**，男，4*岁，身份证号：342***************，**人），经济损失约190万元。

三、事故原因及性质   

事故调查组依法对事故现场进行认真勘查，查阅有关证据资料，对事故涉及的相关人员进行询问，并委托鉴定机构对涉事车辆进行技术鉴定。经鉴定和调查分析，查明了事故原因。

（一）事故直接原因

司机王**驾驶胶轮挖掘机挪车，上车前虽然观察周边环境，但是倒车过程中未及时发现斜穿道路进入车辆后方的死者张**，是事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

******有限公司未采取有效措施对施工现场存在的车辆伤害风险进行分级管控，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。

（三）事故性质

事故调查组通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除自杀、他杀、突发灾害等因素影响。

2024年8月20日北京市**司法鉴定中心出具鉴定书（京盛唐司鉴所[2024]病鉴字第***号），鉴定意见为：张**符合创伤性休克死亡。

    2024年10月17日**认证中心对涉事轮式挖掘机进行鉴定，鉴定意见为：涉事车辆刹车系统正常。

鉴于上述原因分析，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《北京市安全生产条例》有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起因车辆伤害造成的一般生产安全责任事故。

四、相关单位和人员的处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位和人员

1.设备租赁分包单位******有限公司安全管理不到位，未采取有效措施对施工现场存在的车辆伤害风险进行分级管控，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款之规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项规定，建议由西城区应急管理综合执法大队给予50万元以上70万以下罚款的行政处罚。

2.设备租赁分包单位******有限公司总经理廖**，作为单位负责人接到事故报告后，未按照国家有关规定立即报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款规定，属于迟报事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（一）项规定，建议由西城区应急管理综合执法大队对其处2023年年收入60%至80％的罚款。

（二）企业建议内部处罚的人员

1.建议由******有限公司对项目经理廖**给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

2.建议由************有限公司对司机王**给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

五、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取事故教训，切实践行“人民至上、生命至上”安全发展理念，切实将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的行动力，切实强化风险意识、底线思维，有效防范和坚决遏制事故发生，提出以下建议措施：

（一）设备租赁分包单位******有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，调整完善现场安全组织结构，完善隐患排查整改制度。要加强施工现场各类机械设备安全监管工作，特别是要将特种设备和挖掘机等大型机械作为检查要点，深入开展风险辨识管控，严格落实安全技术交底，建立健全各类管控措施，定期开展安全检查，发现问题立即整改，形成隐患整改闭环。按照三级安全教育规定，开展全面安全教育培训，提高安全生产教育培训考核针对性，提升全员安全意识和安全素养。

（二）代建单位*********有限公司要重视安全管理，制定全面的安全管理制度和应急预案，加强安全教育培训，提高全员安全意识。定期组织安全演练，特别是对高处作业、深基坑、施工用电等高危环节，要进行专项安全检查，及时消除安全隐患。

（三）监理单位*********有限公司要加大隐患排查治理力度，加强安全监管，对施工现场进行全面安全隐患排查，健全隐患排查台账和隐患整改方案，采取技术、管理措施及时消除存在的事故隐患，在隐患整改未形成闭环前，严禁施工作业。

（四）总承包单位******有限公司要强化施工作业现场安全管理，全面加强专业分包单位安全管理，及时查处施工现场违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等违法违规行为，确保作业人员具备实际操作资格和能力。要加强项目负责人安全培训管理，严格落实事故报告要求。

（五）专业承包单位********有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，加强现场作业人员安全管理，深入开展日常安全培训教育，提升从业人员的安全意识和辨识安全风险能力，切实加强现场安全检查，严格落实施工作业过程中安全防范措施，深入做好现场安全检查记录及隐患排查台账等工作，及时消除隐患，防范各类事故的发生。

（六）区住房城市建设委要坚持“三管三必须”的原则，压紧压实行业监管责任，严格按照安全生产治本攻坚三年行动，聚焦关键环节，动真碰硬、精准发力、重拳除患，坚决避免整治浮于表面。要进一步加强在建工程业务指导，开展施工现场安全执法检查，加强建设工程安全监督管理工作，要以案为鉴开展警示教育，宣传督促在建工程强化安全意识，压实各环节责任，加强规范管理。

（七）区教委要严格落实校园工程建设方主体责任，进一步加强对区内在建校园工程安全检查，压实教育基本建设项目的安全生产工作。督促组织协调代建单位、总承包单位、监理单位有效落实安全管理制度、强化安全风险辨识管控、设备设施安全技术交底、施工人员教育培训考核等工作措施，全面强化施工现场安全生产检查和隐患排查治理。

（八）天桥街道办事处要切实加强属地监管责任，严格要求属地所辖企业及在建工程落实企业主体责任，同时加强安全检查工作，结合“街道吹哨、部门报到”的工作机制，开展专项联合检查，对问题突出的企业及在建工程进行通报批评，对发现的违法违规行为，依法移送相关部门进行处理。