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北京市保障性住房申请家庭入户调查表

□本地 □跨区区县街乡社区

申请类型

保障性住房

调查时间

年月日（上午/下午点）

申请人姓名

身份证号

户籍所在地

现居住地址

房屋产权人

承租人

产权/承租人与申请人关系

□本人 □配偶 □父母（含岳父母） □子女 □兄弟姐妹 □其他________

共同居住人

人

姓名

与申请人关系

家庭住房情况

类型

□ 成套楼房 □ 简易楼房 □ 平房

来源

□承租 □购买 □自建 □借住 □其他

使用面积

居住

情况

□直管公房 □自管公房 □已购公房 □城镇私房 □商品住房 □市场租住房 □经济适用房（含集资和康居房） □集体土地（宅基地）住房 □其他________

家庭

资产

情况

住房

资产

申请家庭成员名下有无住房

□无 □有

产权人姓名

地址：或同（ □户籍所在地址 □现居住地址）

有无拆迁款

□无 □有

拆迁补偿款金额

元

机动车

□无 □有

型号及车牌号

颜色

色

汽车或高档摩托车属：□ 自用 □ 借用 □ 租用 □ 单位

有价

证券

股票/基金/债券

□无 □有

持有金额小计

元

存款

万元以上存款

□无 □有

存款金额小计

元

其它资产

元

家庭总资产净值

元

家庭类型

□低保家庭 □优抚家庭 □低收入家庭 □一般家庭

特殊照顾对象家庭情况

家庭特殊情况

□有60岁以上老人 □有患大病或做过大手术人员 □有重残人员 □承租危房家庭 □已拆迁 □连续低保两年及以上的家庭 □家庭收入连续两年低于低收入家庭认定标准且成员中有55周岁（含）以上男性或50周岁（含）以上女性 □优抚对象及退役军人 □成年孤儿 □省部级以上劳模

□患大病种类

姓名

□优抚种类

级别：

姓名

□重残种类

□肢体 □视力 □智力 □精神级别：

姓名

______种类

姓名

证件名称

证件编号

以上调查情况 □属实 □不属实。被调查人签字：

入户调查人签字：

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