西城区医疗保障局

关于开展2021年定点医药机构行政检查工作方案

发布时间：2021-3-15

为切实加强医疗保障基金监管，规范医疗保障基金使用，根据《国家医疗保障局关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函﹝2021﹞1号）和《北京市医疗保障局关于开展2021年全覆盖监督检查和“清零行动”的通知》（京医保办发〔2021〕3号）的要求，开展西城辖区定点医药机构违规使用医保基金行为行政检查，具体实施方案如下。

一、工作目标

贯彻落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》。聚焦医疗保障基金使用监督管理，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，持之以恒地强化医保基金监管，压实监管责任。广泛宣传，揭示问题，分析原因，促进整改，完善机制。确保基金安全、高效、合理使用，努力营造有序、规范的医疗保障环境。

二、工作机构

成立局行政检查工作领导小组。领导小组负责研究专项工作相关文件，定期听取检查情况并做出指导，研究决定重大事项。领导小组办公室设在法制监督科。领导小组下设数据分析组1个、医院检查组4个、药店检查组1个、综合组1个。行政检查工作，法制监督科、监督检查科、内控监督科全部人员参与。为提高工作质量和效率，抽调医保中心统计信息科科长等2人、住院费用审核科科长等2人、门诊费用审核科科长等2人、手工报销科1人、工伤生育离休费用审核科1人，参与行政检查工作，聘请数据公司、会计师事务所中介力量参与行政检查工作。

三、检查内容

检查时间范围自2020年1月1日至检查当日，涉及定点医疗机构173家、零售药店58家。检查内容包括，医保基金管理责任制落实情况，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，核查是否按要求使用国家组织药品、医用耗材集中采购中选产品等问题。对二三级定点医疗机构，重点检查分解收费，超标准收费，重复收费，套用项目收费，无指征化验或住院等违反协议规定的行为。对一级及以下定点医疗机构，重点检查挂床住院，串换药品、耗材、诊疗项目等违反协议规定的行为。重点核查履行实名制就医情况，医生工作站使用情况，治疗记录登记情况，中药饮片进销存情况。对社会办定点医疗机构，重点检查诱导参保人员就医，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据，挂床住院，盗刷社保卡等违反协议规定的行为。对定点零售药店，重点检查串换药品、伪造处方以及其他违反协议规定的行为。重点核查手工报销外购处方的真实性；确认医保专网是否通畅，是否可实现持卡实时结算。

四、时间安排

行政检查工作于2021年8月底前完成。共分成四个阶段。

第一阶段，数据采集分析（2021年5月）。提取定点医药机构相关数据信息，整理规范数据格式，通过数据模型分析数据，生成异常数据，提出检查思路。

第二阶段，机构自查自纠（2021年5月）。将异常数据信息交由各定点医药机构自查，认为问题属实的，确认问题性质及费用金额；认为问题不属实的，整理佐证依据。

第三阶段，本局现场检查（2021年6月至8月）。派出检查组前往各医药机构现场，根据异常数据信息和日常审核内容，结合各单位自查情况和原始资料，核实调查。尊重事实，依靠法规，掌握证据，充分与对方沟通意见。

第四阶段，配合上级抽查（2021年3月至8月）。市医保局以各区2020年度基金支付排名前30位的定点医疗机构为重点，按照10%的比例，根据日常数据监控异常情况和投诉举报情况，采用明查暗访、数据筛查核查、联合检查、专项检查、第三方审计等方式，组织抽查。我局做好协调保障工作，并指导被抽查单位配合好情况核实和问题整改落实工作。

第五阶段，工作总结上报（2021年8月）。全面总结专项治理工作，汇总数据信息，形成工作报告。根据上级要求，组织问题整改，追回相关费用。分析问题产生原因，举一反三，促进长效机制建设。对于涉嫌违法的案件线索，移送相关部门。

五、工作要求

（一）提高政治站位。开展行政检查工作，是落实习近平总书记“看北京首先要从政治上看”要求的具体体现。要健全工作机制，压实监管责任，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人。

（二）坚持问题导向。行政检查工作的核心任务是揭示问题、查处问题。要以人民为中心，坚持凡是群众反映强烈的问题都要严肃认真对待，凡是损害群众利益的行为都要坚决纠正。让群众感到正风肃纪反腐就在身边，全面从严治党就在身边，不断增强人民群众对党的信任和信心，不断厚植党执政的群众基础。

（三）数据分析先行。深化本局自主研发并在全市率先使用的“西城医保大数据分析系统”。注意总结去年工作经验，借鉴兄弟单位先进做法，把握上级部门动态要求，不断完善数据模型建设，进一步提高数据分析的全面性、专业性和系统性。采集数据要全、分析数据要快、异常数据要准、核实数据要细。做好检查现场数据分析的技术支持。

（四）加强沟通协作。此项工作层层连结、环环相扣，强调协同作战，避免信息孤岛。领导小组要抓总协调各方，定期召开会议，布置阶段任务，把握工作进度，研究疑难问题，统一问题口径。各检查小组之间要沟通配合，互通信息，交流经验，做到发现一个问题由点及面，不留死角。

（五）切实整改问题。行政检查发现的问题要逐一整改到位，完善管理措施，从源头加强治理，及时总结，分析原因，找准症结，堵塞漏洞，把握规律，举一反三，完善机制。做到纠正一个问题，规范一类工作，开展一次检查，提升一级水平。

（六）严守工作纪律。严格遵守各项制度、规定、纪律，防止“灯下黑”。严守行政执法“三项制度”，规范执法行为。严守《重大事项请示报告制度》，提高科学决策水平。严守保密制度，不擅自发布涉密信息。严守考勤纪律，确保工作时间。严守行为礼仪，着装得体，语言文明。严守廉政纪律，两人以上参与现场检查，不接洽与工作无关事项，不得接受宴请、馈赠、旅游、娱乐等安排。

（七）做好疫情防控。对于“新冠”疫情不能放松警惕，本次接受检查的医疗机构是疫情防控的“前沿”，更要继续抓紧抓实抓细常态化疫情防控措施。严格遵守医院、单位、社会的各项疫情防控要求，加强个人防护，避免院内感染。

                          西城区医疗保障局

              二〇二一年三月十五日