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诊断

1

2

确诊时间

确诊医院

特殊病种手术

手术名称：

手术时间：

确诊诊断证明

医生签字：                            年   月   日

治疗方案

1.恶性肿瘤门诊治疗     2.多发性硬化       3.眼底病变眼内注射治疗  单眼     双眼

4.肾透析

血透

腹透

5. 血友病        6.再生障碍性贫血

7.重性精神病     8. 肺动脉高压靶向治疗     9.耐多药结核     10.C型尼曼匹克病   

11.中重度过敏性哮喘生物制剂治疗      12.特发性肺纤维化抗纤维化治疗

术后服抗排异药物

13.肾移植

非定额

定额

定额生效日：  年  月  日

14.肝、肾联合移植

非定额

定额

定额生效日：  年  月  日

15.肝移植

定额生效日：  年  月  日

16.心脏移植

定额生效日：  年  月  日

17.肺移植

定额生效日：  年  月  日

医院医保办意见:

 □ 同意本院治疗

                                   经办人签字：

                                  定点医疗机构盖章

                                   年    月    日

申请人签字：                       年    月    日

□ 同意备案                        

区经办人签字：               年    月    日        区经办机构盖章